กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ

กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ

กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ (อังกฤษ: Hepatorenal syndrome, HRS) เป็นภาวะทางการแพทย์อย่างหนึ่งซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ทำให้ผู้ป่วยโรคตับแข็งหรือตับวายเต็มขั้นมีการทำงานของไตเสื่อมลงอย่างเฉียบพลัน โรคนี้มักเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ การรักษาอื่นๆ เช่นการฟอกเลือด อาจช่วยชะลอการดำเนินโรคได้HRS อาจเกิดกับผู้ป่วยตับแข็ง (ทุกสาเหตุ) ตับอักเสบรุนแรงเนื่องจากแอลกอฮอล์ หรือตับวายเต็มขั้น มักเกิดเพื่อการทำงานของตับแย่ลงอย่างรวดเร็วจากการบาดเจ็บเฉียบพลัน เช่น การติดเชื้อ เลือดออกในทางเดินอาหาร หรือการได้รับยาขับปัสสาวะมากเกินขนาด ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ค่อนข้างพบบ่อยของตับแข็ง โดยพบในผู้ป่วยตับแข็งถึง 18% ภายใน 1 ปีตั้งแต่วินิจฉัย และ 39% ภายใน 5 ปีตั้งแต่วินิจฉัยเชื่อกันว่าเมื่อการทำงานของตับแย่ลงอย่างรวดเร็วจะส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดในระบบไหลเวียนส่วนที่หล่อเลี้ยงลำไส้ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของการไหลของเลือดและสภาพของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต ไตวายที่เกิดจาก HRS เป็นผลที่ตามมาจากการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของเลือดเหล่านี้มากกว่าจะเป็นผลที่เกิดจากการบาดเจ็บของไตโดยตรง สภาพของไตนั้นจะค่อนข้างปกติทั้งจากการดูด้วยตาเปล่าและกล้องจุลทรรศน์ ยิ่งกว่านั้นการทำงานของไตยังอาจจะทำงานได้ปกติอีกด้วยหากอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ดีกว่า (เช่นสมมติได้มีการปลูกถ่ายไตนี้ไปยังบุคคลที่มีตับปกติ) การวินิจฉัย HRS ขึ้นกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรค ปัจจุบันมีการให้คำนิยาม HRS ไว้สองชนิด โดยชนิดที่ 1 ผู้ป่วยจะมีการทำงานของไตที่แย่ลงอย่างรวดเร็ว ในขณะที่ชนิดที่ 2 จะมีความสัมพันธ์กับการมีท้องมานที่รักษาตามปกติด้วยยาขับปัสสาวะแล้วไม่ดีขึ้นผู้ป่วยโรคนี้มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก อัตราตายของผู้ป่วย HRS ชนิดที่ 1 สูงกว่า 50% ในระยะสั้นตามบันทึกชุดกรณีผู้ป่วย แนวทางการรักษาระยะยาววิธีเดียวคือการปลูกถ่ายตับ ซึ่งระหว่างที่รอการปลูกถ่ายตับนั้นผู้ป่วย HRS มักได้รับการรักษาอื่นๆ ซึ่งช่วยทำให้ความตึงของหลอดเลือดดีขึ้น พร้อมกับยาและการรักษาประคับประคองอื่นๆ หรือการสร้างทางเชื่อมของระบบไหลเวียนพอร์ทัลและระบบไหลเวียนทั่วร่างกายภายในตับผ่านทางหลอดเลือดดำคอ (TIPS) เพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล ผู้ป่วยบางคนอาจจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดเพื่อทดแทนการทำงานของไต หรือเทคนิคใหม่ๆ อย่างการฟอกตับ เป็นต้นกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับเป็นสาเหตุของภาวะไตวายที่พบบ่อยในผู้ป่วยตับแข็ง หรือในผู้ป่วยตับวายเต็มขั้นแต่พบน้อยกว่า[1] โรคนี้ทำให้มีการหดตัวของหลอดเลือดของไตและการขยายตัวของการไหลเวียนอวัยวะภายในซึ่งมาเลี้ยงลำไส้[2] การจำแนกประเภทของ HRS จัดเป็นชนิดย่อย 2 ชนิดของภาวะไตวาย เรียกเป็น ชนิด (type) ที่ 1 และ 2 ซึ่งทั้งสองชนิดสามารถเกิดได้ทั้งในผู้ป่วยตับแข็งและตับวายเต็มขั้น การวัดการทำงานของไตที่แย่ลงในทั้งสองชนิดนั้นดูได้ทั้งจากระดับครีแอทินินในเลือดที่สูงขึ้นหรือการชำระครีแอทินินในปัสสาวะที่ต่ำลงก็ได้ ผู้ป่วย HRS ทั้งสองชนิดมีความผิดปกติหลักๆ เหมือนกัน 3 อย่าง ได้แก่ การทำงานของตับผิดปกติ การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ และมีไตวาย ความผิดปกติเหล่านี้อาจไม่ทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงใดๆ จนกว่าจะเป็นมาก ผู้ป่วย HRS มักได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วย HRS มากมีตับแข็งอยู่เดิม ซึ่งอาจมีอาการและอาการแสดงที่คล้ายกันได้ เช่น ดีซ่าน สภาพจิตเปลี่ยนแปลง มีอาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ และมีท้องมาน[2] หากมีท้องมานที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะจะมีความจำเพาะกับ HRS ชนิดที่ 2 มากขึ้น ภาวะปัสสาวะน้อยอาจเกิดเมื่อมีภาวะไตวายมากแล้ว อย่างไรก็ดีผู้ป่วย HRS บางคนอาจยังมีปริมาณปัสสาวะเป็นปกติได้[3] เนื่องจากทั้งอาการและอาการแสดงเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องปรากฏในผู้ป่วย HRS จึงไม่มีการบรรจุอาการและอาการแสดงเหล่านี้เข้าเป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์วินิจฉัยไม่ว่าจะเป็นเกณฑ์หลักหรือเกณฑ์รอง ดังนั้นการวินิจฉัย HRS จึงอาศัยว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคนี้ ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจแยกการวินิจฉัยอื่นๆ ออก

กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ เชื่อว่าไตวายที่เกิดในกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของความตึงของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต[2] ทฤษฎีที่เป็นที่ยอมรับมากที่สุด (เรียกว่า ทฤษฎีการเติมพร่อง (underfill)) กล่าวว่าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตนั้นมีการหดตัวเนื่องจากมีการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในซึ่งเป็นกลุ่มหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงลำไส้ ซึ่งเป็นผลจากสารกระตุ้นที่ถูกปล่อยออกมาจากตับที่เป็นโรค[4][11] มีการตั้งสมมติฐานว่าไนตริกออกไซด์[12] โพรสตาแกลนดิน[2][13] และสารกระตุ้นหลอดเลือดอื่นๆ[2] เป็นสารตัวกลางที่มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดของระบบไหลเวียนอวัยวะภายในในผู้ป่วยตับแข็งอย่างมาก[2] ผลที่เกิดจากปรากฏการณ์นี้ทำให้ร่างกายมีปริมาณเลือดที่ส่งผลต่อการไหลเวียนน้อยลง ทำให้จักซ์ตาโกลเมอรูลาร์ แอปพาราตัสรับรู้ปริมาณเลือดได้น้อยลง จึงมีการหลั่งเรนินและกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย และโดยเฉพาะที่ไต[2] อย่างไรก็ดีผลของปรากฏการณ์นี้ไม่เพียงพอที่จะต้านผลจากสารตัวกลางที่ทำให้เกิดการขยายหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน ทำให้ยังคงมีความพร่องของการไหลเวียนที่ไต และทำให้ยิ่งมีการหดตัวของหลอดเลือดที่ไตมากขึ้น นำไปสู่ภาวะไตวาย งานวิจัยที่ทำเพื่อสนับสนุนทฤษฎีนี้พบว่ามีการลดลงของความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างลดลงในผู้ป่วย HRS แต่อัตราส่วนของปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาทีที่หลอดเลือดแดงฟีเมอรัลและหลอดเลือดแดงไตนั้นสูงขึ้นและต่ำลงตามลำดับ บ่งชี้ว่าการขยายของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในมีส่วนเกี่ยวข้องในภาวะไตวาย[14] มีการตั้งทฤษฎีเกี่ยวกับสารที่มีผลต่อหลอดเลือดจำนวนมากว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในการทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์ทั้งร่างกาย รวมไปถึงเอเทรียล แนทริยูเรติก เพพไทด์[15], โพรสตาไซคลิน, ทรอมบอกเซน A2[16] และเอนโดทอกซิน[4] นอกจากนี้ยังพบว่าการให้ยาที่ต้านการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน (เช่น ออร์นิเพรสซิน[15] เทอร์ลิเพรสซิน[17] และออคทรีโอไทด์[18]) ทำให้อัตราการกรองที่โกลเมอรูลัสดีขึ้นในผู้ป่วย HRS จึงเป็นการสนับสนุนว่าการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในเป็นส่วนสำคัญในพยาธิกำเนิดทฤษฎีการเติมพร่องนี้อาศัยว่ามีการกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ซึ่งทำให้เกิดการดูดโซเดียมกลับจากท่อไตฝอยซึ่งควบคุมโดยอัลโดสเตอโรน สารนี้กระตุ้นมิเนอราโลคอร์ติคอยด์ รีเซพเตอร์ในท่อไตฝอยม้วนส่วนปลาย[7][11] เชื่อกันว่าขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนสำคัญในพยาธิกำเนิดของภาวะท้องมานในผู้ป่วยตับแข็งด้วยเช่นกัน มีการตั้งสมมติฐานว่าการดำเนินโรคจากภาวะท้องมานมาจนถึงกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับนั้นเป็นระยะความรุนแรงของสาเหตุเดียวกันคือการที่มีการขยายของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในซึ่งทำให้มีทั้งการดื้อต่อยาขับปัสสาวะในภาวะท้องมาน (โดยเฉพาะ HRS ชนิดที่ 2) และการหดตัวของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต นำไปสู่การเกิดกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับผู้ป่วยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตสูงมาก จึงมีความพยายามที่จะระบุตัวผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิด HRS และป้องกันปัจจัยกระตุ้นให้เกิด HRS ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากการติดเชื้อ (โดยเฉพาะเยื่อบุช่องท้องอักเสบเองจากแบคทีเรีย) และภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเป็นทั้งภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วยตับแข็งและปัจจัยกระตุ้นของ HRS ที่พบบ่อย จึงมีการให้ความสำคัญอย่างมากกับการตรวจและรักษาผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะเหล่านี้อย่างรวดเร็วเพื่อป้องกัน HRS[5] ปัจจัยกระตุ้นบางอย่างเกิดจากการรักษาภาวะท้องมานและสามารถป้องกันได้ การใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินพอดีนั้นควรหลีกเลี่ยง นอกจากนี้ยังมียาอีกหลายชนิดที่ใช้รักษาภาวะแทรกซ้อนของภาวะท้องมานหรือภาวะอื่น (เช่น ยาปฏิชีวนะ) ซึ่งสามารถทำให้ไตมีการทำงานที่แย่ลงจนนำไปสู่ HRS ได้[4][5] การเจาะท้องเอาน้ำมานออกเป็นปริมาณมากเกินไปอาจทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์มากจนกระตุ้น HRS ได้ จึงควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง การให้อัลบูมินไปพร้อมกันสามารถป้องกันการทำงานผิดปกติของระบบไหลเวียนที่จะเกิดเมื่อมีการเจาะน้ำออกเป็นปริมาณมากได้ ซึ่งอาจสามารถช่วยป้องกันไม่ให้เกิด HRS ได้[19] ในทางกลับกัน สำหรับผู้ป่วยที่มีท้องมานตึงมาก มีการตั้งสมมติฐานว่าการเจาะเอาน้ำมานออกอาจช่วยเหลือการทำงานของไตได้โดยเป็นการลดความดันที่มีต่อหลอดเลือดดำไตผู้ป่วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบเองจากแบคทีเรีย (SBP) นั้นมีท้องมานอยู่เดิม ต่อมาเกิดการติดเชื้อขึ้นเอง มีความเสี่ยงที่จะเกิด HRS สูงมาก มีงานวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมชิ้นหนึ่งแสดงให้เห็นการให้อัลบูมินทางหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วย SBP ในวันแรกที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลและวันที่สามนั้นสามารถลดอัตราการเกิดการเสื่อมของการทำงานของไตและอัตราการตายได้

วิธีการรักษาแบบจำเพาะของกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับคือการปลูกถ่ายตับ การรักษาอื่นๆ เป็นได้เพียงการรักษาระหว่างรอปลูกถ่ายเท่านั้น[1][22] แม้การปลูกถ่ายตับจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุดของ HRS แต่อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายในช่วงหนึ่งเดือนแรกก็ยังสูงถึง 25%[23] โดยมีการพบว่าผู้ป่วย HRS ที่มีการทำงานของตับเสียไปอย่างมาก (คะแนน MELD มากกว่า 36) จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะแรกหลังปลูกถ่ายตับสูงมาก[23] มีงานวิจัยหลายชิ้นที่พบว่าผู้ป่วยบางรายยังมีการทำงานของไตที่แย่ลงอีกหลังรับการปลูกถ่ายตับ แต่การทำงานของไตที่แย่ลงนี้เป็นเพียงชั่วคราวเท่านั้น เชื่อกันว่าเป็นผลจากการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต โดยเฉพาะการได้รับยากดภูมิคุ้มกันเช่นทาโครลิมัสและไซโคลสปอรีนซึ่งเป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ อย่างไรก็ดีในระยะยาวนั้นผู้ป่วย HRS ที่ได้รับการปลูกถ่ายตับเกือบทุกคนจะมีการทำงานของไตกลับมาเป็นปกติได้ งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิตที่เวลา 3 ปีของผู้ป่วยกลุ่มนี้คล้ายคลึงกับกลุ่มผู้ป่วยที่รับการปลูกถ่ายตับด้วยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HRS ในช่วงของการรอปลูกถ่ายตับซึ่งผู้ป่วยอาจต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานานนั้นมีวิธีการอื่นๆ ที่ช่วยประคับประคองการทำงานของไตเอาไว้ได้ วิธีการเหล่านี้ เช่น การให้แอลบูมินทางหลอดเลือดดำ การให้ยาบางอย่าง (ยาที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือยาในกลุ่มของวาโซเพรสซินซึ่งทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน) การทำทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล การฟอกเลือด รวมถึงการฟอกเลือดผ่านระบบฟอกเลือดที่มีเยื่อที่จับกับแอลบูมินซึ่งเรียกว่า molecular adsorbents recirculation system (MARS) หรือการฟอกตับ แทงหวยออนไลน์ หวย

Leave a Comment